Inschrijfformulier

Ā 

Wij staan open voor nieuwe patienten.

Inwoners uit Akersloot zijn altijd welkom bij ons in de praktijk. Voor omringende dorpen kunt u eerst met de assistente overleggen of wij u als patient kunnen inschrijven.

Als u het inschrijfformulier invult, wordt het digitaal verzonden. Omdat we ook een legitimatiebewijs nodig hebben, is het handig als u in de week erna langs komt. Dan checken we of alles correct is verlopen.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.