Toestemmingsformulier Regionaal Electronisch patientendossier

TOESTEMMINGSFORMULIER

ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS

 

Svp per persoon invullen wat van toepassing is

  • oJA Ik geef toestemming  of  oNEE Ik geef geen toestemming aan mijn huisarts om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.
  • Iedereen vanaf 16 jaar moet zelf toestemming geven
  • Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming.
  • Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of kunnen ouder én kind onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten.

 

MIJN GEGEVENS

  • oJA   oNEE   ACHTERNAAM:                                                      VOORLETTERS:               oM   oV

GEBOORTEDATUM:                                               PARAAF:                                       

ADRES:

POSTCODE EN PLAATS:

E-MAIL:

 

GEGEVENS PARTNER MET ZELFDE ADRES

  • oJA   oNEE   ACHTERNAAM:                                                      VOORLETTERS:               oM   oV

GEBOORTEDATUM:                                               PARAAF:                                       

 

GEGEVENS VAN KINDEREN MET ZELFDE ADRES

  • oJA   oNEE   ACHTERNAAM:                                                      VOORLETTERS:               oM   oV

GEBOORTEDATUM:                                               PARAAF:                                       

  • oJA   oNEE   ACHTERNAAM:                                                      VOORLETTERS:               oM   oV

GEBOORTEDATUM:                                               PARAAF:                                       

  • oJA   oNEE   ACHTERNAAM:                                                      VOORLETTERS:               oM   oV

GEBOORTEDATUM:                                               PARAAF:                                       

  • oJA   oNEE   ACHTERNAAM:                                                      VOORLETTERS:               oM   oV

GEBOORTEDATUM:                                               PARAAF:                                       

 

 

DATUM:

 

LEVER DIT FORMULIER IN BIJ UW EIGEN HUISARTS  !

of registreer uw toestemming via een melding op www.ikgeeftoestemming.nl